以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

【资料图】

1982年6月23日凌晨1:35左右,南太平洋铁路公司轨道上运行的Amtrak 11次海岸星光号(Coast Starlight)旅客列车加利福尼亚州的吉布森停车,因为在一辆卧铺车厢里发生了火灾和浓烟.车厢里的乘客被疏散,事故造成2人死亡,2人重伤,57名旅客和2名乘务员因吸入烟雾接受治疗,其中5人住院.事故直接经济损失1,190,300美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1982年6月22日上午11:17,由2台机车和10辆双层豪华客车组成的Amtrak 11次海岸星光号旅客列车从华盛顿州西雅图站出发,开往加州洛杉矶站.在西雅图和俄勒冈州波特兰间,列车在伯灵顿北方铁路公司(BN)轨道上运行,由BN操作机组人员和13名Amtrak铁路公司乘务员执乘.在波特兰站,BN操作人员由南太平洋运输公司(SP)雇用的6名人员接替,他们在SP轨道上驾驶列车.Amtrak的工作人员在西雅图和洛杉矶间工作,他们没有受到操作人员变化的影响.晚上22:13列车抵达俄勒冈州克拉马斯瀑布站并在那里换车.列车出发后开往加州的邓斯米尔站,在那里更换了机组人员.列车于1982年6月23日凌晨24:50离开邓斯米尔,SP在克拉马斯瀑布和邓斯米尔进行了预定的空气制动试验,列车的机械或操作条件没有出现任何异常

列车尾部有2辆卧铺车厢,为便于识别,2辆卧铺车的装车编号为1130,后面2号车厢为32010号,再后面的车厢号为1131.每辆车有15间上层卧室和6间下层卧室.1130号车厢有34人,1131号车厢有35人.没有乘客被分配到1130车厢的1号卧室,然而,2名Amtrak职工和其他人在列车停靠克拉马斯瀑布站前在卧室里呆了很短的时间.2名员工见面讨论了一些业务方面的问题,其他人停下来聊天只是为了社交

凌晨1:30左右,1130号卧铺车的乘务员发现车厢上层的1号卧室着火了.当时她没有关1号卧室的门也没有关闭采暖-通风-空调风扇系统,更没有使用位于走廊对面距离1号卧室约6ft的灭火器试图灭火.相反她跑下楼到列车对讲系统的控制面板前叫其他乘务员帮忙,她说了2遍:请乘务员到30号车厢来好吗?然后她开始敲楼下卧室的门来唤醒乘客并开始大喊:着火了,快出来!然后她走到楼上朝车后面走去,一边敲门一边大喊:着火了快跑呀!她说当她经过1号卧室附近时,门是开着的,火焰从卧室门口的顶部冒了出来

当1130号车厢乘务员向1131号车厢移动时,她遇到了从车厢尾门走过来的后制动员.她把着火的事告诉了他,他用无线电通知列车员停车说:我们这里着火了!过了一会儿后制动员又用无线电通知列车长说:火势很大;我们最好停车!后面的制动员继续朝1130号车的前部冲去,一边敲门一边喊:着火了!1130号车厢的乘务员继续朝1130号车厢的后部走去从车厢上层的端门出去,然后下到1131号车厢的下层去叫醒1131号车厢的乘务员,当时她正在14号卧室休息.这时列车已经停了下来,1130号车厢的乘务员从1131号车厢的右前厅门下车

这名机车乘务员说,当他在凌晨1:34左右偶然听到后制动员和列车员间的第一次无线电通信时.列车正以25mph的速度在靠近加州吉布森北端的一个侧线道岔间行驶.这名机车乘务员说,当他听到后制动器的第二次变速器时他在被要求停车的情况下,首先减少了维修制动管.在凌晨1:35当他听到第三个信号时,机车乘务员制动让列车停车.过了一会儿列车长命令机车乘务员停车,但那时列车已经停了

机车乘务员说,他和副司机向北看了看列车,此时它正朝着左侧的方向转弯行驶.他们可以看到1130号车厢的上部有一束淡黄色的光,这与普通列车客车反射的光不同.当机车乘务员意识到火灾的严重程度时他用无线电通知调度员派遣紧急消防援助.后来列车长通过无线电指示他做出必要的动作,把后面的2辆车分开.机车乘务员说他指派副司机在车厢分开前切断列车电源.机车乘务员说,早在消防部门到达前火焰就已穿透了列车的车厢

1130号车的乘务员打开右侧前厅门,协助站在前厅的乘客下车.随后左侧前厅门被打开,乘客开始从两侧离开车厢.与此同时1131号车厢乘务员走到上层开始敲卧室门,她指示7号卧室的一名乘客大喊:敲每一扇门,让大家出去!在离开上层前她敲开了一名残疾人乘客占据的A卧室的门并告诉乘客:“快跑,那里着火了!”她说那名乘客回答说:“为什么?但她在看到车门开着前就离开了,她协助乘客到较低的一层打开两扇前厅门让乘客下车,然后留在较低的一层协助乘客

据1131车厢乘务员介绍,1130号车厢的部分乘客是通过1131车厢的前厅下车的.在这段时间里她说自己在“大喊”说A卧室有一位残疾乘客,希望有人能上去帮助他.1131车厢乘务员表示当前厅空无一人时,由于车厢烟雾太大,她无法再次进入因此她下车并指示乘客远离卧铺车厢的

当1130号车的乘务员和后制动员意识到1131号车的A卧室有一名残疾乘客时,他们从1131号车厢的后方(相对于运动方向)一端爬到上层试图进入该车通过上层端门将乘客救出.不过车厢端门也就是列车的末端为了防止乘客打开,已经被钥匙锁上了.后制动员要拿到车厢钥匙才能打开车门.当车门最终被打开时,浓重的黑烟从车门里倾泻而出,1130车厢乘务员和后制动员无法进入车内.在1131号车分开车前方,1130车服务员进入1131号车从门厅和爬向卧室,而乘客从卧室7号的1131车进入前端卧室门,继续答:在1130年车的乘务员到达卧室前,协助乘客告诉1130车服务员,他到卧室,在残疾人乘客从车的前端,随后1130号车的乘务员从上层撤退,从下层前厅下车并在一名身为医生的乘客的协助下对当时已被辅助乘客抬走的残疾乘客实施心肺复苏(CPR)其他列车乘务人员,Amtrak员工和乘客也协助疏散

目击者的陈述

1130号车厢的2号卧室在晚上19:00-19:30间,一对住在1130号车厢上层2号卧室的夫妇看到2名Amtrak铁路公司的监督人员(后来被确认为地区主管-乘客服务和质量保证专家)进入了他们房间对面大厅的1号卧室.这对夫妇作证说,在卧室腾出来前至少还有另外3个人停下来和Amtrak铁路公司的工作人员进行了简短的交谈

9:30据这名女乘客说,他们关闭了卧室的门因为1号卧室的烟草烟雾开始让他们心烦

大约凌晨24:30女乘客经过1号卧室,她没有在该区域看到听到或闻到任何异常.她回到卧室后这对夫妇迷迷糊糊睡着了,但不久就醒来发现列车已经停了.当女乘客往外看时,她看到一个男人拿着手电筒站在卧室窗户附近的地上这对夫妇打开卧室的门发现大厅里充满了烟雾.女乘客先离开了卧室走下楼梯,然后从右侧的下层前厅下车.男乘客离开卧室的速度较慢,他说当他进入走廊时火焰已经在上层门厅区域.他爬下走廊进入餐车,继续通过餐车进入咖啡馆/休息室然后从下层门厅门离开咖啡馆/休息室.这名女乘客说他们没有收到任何离开车厢的通知也没有警报提醒他们有危险

1130号车厢乘务员

1130号车厢服务员说,当她经过1号卧室时她几次看到了Amtrak的工作人员和他们的访客,晚上22:13在克拉马斯瀑布停了一会儿,那些人就离开了房间

大约晚上22:30,1130号车厢的乘务员离开了位于1130号车厢下层的14号卧室,在去餐厅的路上她路过了1号卧室.当时她没有注意到卧室里或卧室附近有任何异常,大约10min后她回到1130号车厢.再次经过1号卧室没有发现任何异常.她走下台阶,回到自己的卧室一直待到列车在邓斯缪尔站停车,她认为当列车停车的时候她在去餐厅的路上经过了1号卧室但没有注意到任何异常.据乘务员说列车长早前告诉过她可以在凌晨2:00到6:00间休息,但因为在这段时间有乘客要下车,她决定保持清醒

大约24:50列车员回到她的卧室,在1号卧室附近没有看到或闻到任何不寻常的东西.大约30min后在前往餐车的途中,当她到达楼梯顶端时她闻到了不寻常的味道但她不认为那是烟味.她看到前厅上方有一团雾状的东西悬浮在空中,几秒后她看到1号卧室里有火焰.当时她没有关1号卧室的门也没有关闭通风风扇系统也没有使用位于走廊对面距离1号卧室约6ft处的灭火器试图灭火.相反她在那里站了几秒钟,然后根据她在乘务员培训期间收到的指示,她跑下楼进入对讲系统并打电话给列车长寻求帮助.她重复了两遍“请列车员到1130号车厢来一趟好吗?”之后她开始猛敲1130号车厢下层卧室的门来唤醒乘客,开始大喊“着火了,快出来!”然后上了楼.当乘务员走到1号卧室的楼梯顶端时她说卧室的门是开着的,她相信火焰是从门洞顶部冒出来的.她没有在楼梯顶上逗留而是朝列车尾部走去,一边砰砰地敲门一边大喊:“着火了快跑!”在发现火情后的激动和纷乱中,乘务员忽略了住在1130号车厢6号经济卧室的一位老年女性乘客.后来当她开始检查乘客时她发现那位乘客不见了,据乘务员说这名乘客在上车时曾要求帮助而且她几次似乎在车厢里迷路了

当1130号列车乘务员向1131号车厢移动时她遇到了从车厢尾门走过来的后制闸员,这是对她的对讲机信息的回应.当他让她解释问题时她告诉他:“1号卧室着火了”后面的制动员继续朝车头开,1130号车厢的乘务员说当她到达1131号车厢时,她已经开始感觉到烟雾的影响.她走到较低的一层叫醒了正在14号卧室休息的1131号车厢乘务员.这时列车已经停了下来,1130号车厢乘务员从1131车厢右前庭门下车(右指列车前进方向或铁路的岸侧)

随后她向前移动到1130号车厢,打开右侧前厅门协助站在前厅的乘客下车.乘客们一直无法打开前厅门,因为他们不知道车门顶部有安全插销(由于乘务人员从地面够不到安全插销,1130号车厢的乘务人员显然是在指导乘客操作)当时1130号车厢的两个前厅门都已打开,乘客正从两侧离开车厢.在后制动员,一些热心的乘客和Amtrak主管开始帮助其他乘客下车后,乘务员进入1130号车厢的下层拿了一些毛巾.她把毛巾泡在水里这样当人们暴露在车厢内和周围的烟雾中时就可以用作过滤器,帮助他们呼吸然后下车

当1130号车厢的乘务员和后制闸员意识到1131号车厢上层的A卧室里仍有一名残疾乘客时他们从车厢后部爬到上层,试图从上层端门进入车厢抢救该乘客.末节车厢的门也就是列车的末端,为了防止乘客打开车门被钥匙锁上了.后面的制闸员要拿到车厢钥匙才能开门,门一打开一股浓浓的黑烟立刻从门里冒了出来.这样他们就进不了车了.他们后来发现由于车厢的朝向豪华卧室彼此相邻,残疾乘客必须从车厢前端到达

还没来得及再努力接近A卧室的残疾乘客,1130和1131车厢就被分开了也和列车分开了.随后1130号车厢乘务员从前厅进入1131车厢匍匐向A卧室走去,而1131车厢7号卧室的一名男乘客则从前端门进入,向A卧室走去.在到达A卧室前协助乘客告知1130号车乘务员,他已经接触到残疾乘客,他是通过前端将乘客带出去的.随后1130号车厢乘务员从上层撤退,从下层前庭退出车厢并在一名身为医生的乘客的协助下对残疾乘客实施了心肺复苏(CPR)

1131号车厢乘务员

在被乘务员叫醒后,1131号车厢乘务员走到1131车厢的上层开始敲卧室的门来叫醒车内的人.她指示住在7号卧室的男乘客“大喊大叫,敲每一扇门让乘客出去”在离开上层前她敲了一名残疾乘客住的A卧室的门并告诉那名乘客“离开那里有火灾”她说乘客回答了“为什么?”但她没有回答,没有看到门开着就离开了.这时列车已经停车.她开始迎接从豪华卧室里出来的乘客,她陪同乘客到较低的一层打开两个前厅的门让他们下车并留在较低的一层协助乘客.据乘务员说1130号车厢的一些乘客从1131号车厢的前厅下车,在这段时间里她“大喊”她的卧室A有一个残疾乘客,让人来帮助他.1131车厢乘务员说当前厅空无一人时车厢烟雾太大,她无法再进去然后她下了车并指示乘客离开卧铺附近

后制动员

后制动员在克拉马斯瀑布上了1131号车厢,当列车出发时他协助机车乘务员进行所需的运行制动测试

晚上23:30,他经过1130号车厢去见站在车前的列车员.他说在他前进和返回的途中他没有听到,闻到或看到1号卧室有任何异常.当列车停在邓斯缪尔时他下了车,经过了1130号车厢但他仍然没有看到,听到或闻到任何异常的东西

列车离开邓斯缪尔大约40min后,当他坐在1131号车厢的卧室里时他无意中听到了1130号车厢乘务员对列车员的呼叫.他继续向前走到1130号车厢检查问题,当他打开1130号车厢的尾门时里面充满了烟雾.烟太浓了,他几乎什么也看不见.在进入车厢25-30ft后他几乎撞上了1130号车的乘务员.当她告诉他“我们有麻烦了”时后制动员立即用无线电通知列车长让他因为起火而停车,列车员问他停车的必要性但在制闸员告诉他停车是最好的办法后列车长同意了.后制动员继续向前不停地敲门,大喊“着火了!”一些人的反应被他描述为“尖叫和很大的骚动”,他当时没有看到1130号车厢的卧室E里有任何人也不记得卧室门是否开着.当他经过1号卧室时他没有看到任何火焰也没有意识到任何集中的热量,他说烟雾非常浓.他没有试图找到灭火器或对讲机,因为他不知道它们的位置.除了他第一次遇到1130号车厢服务员他没有在走廊上遇到任何人

后制动员说,他继续向前“大喊”着火并敲打“任何他能感觉到的东西”虽然他不记得自己到底走了多远但他觉得自己发出的声音足以把所有人都吵醒了.然后他回到车中央走下楼梯到下层,这时列车已经停了下来,乘客们纷纷下了车.他说两个前厅的门都开着,他回忆说车上的服务员告诉他,她打开车门是为了让烟出去

后刹车员说,当他帮助乘客下车时他听到了1130号车厢内的“砰砰声”他把提灯的光向上一照看见楼下一间卧室的窗口有一位旅客.他进了车厢找到了乘客所在的卧室并把卧室里的几个人从前厅门带了出来,然后他指示坐在火车左侧(河边)的每个人移到火车右侧(山坡)

听到乘客们说有人还在1130号车厢里,他进入了车厢走到楼梯顶部,在那里他感到非常热还遇到了非常浓厚的烟雾.他无法确定热量和烟雾的来源,在帮助一些乘客走下楼梯后他离开车厢呼吸一些空气克服恶心.然后他拿着手电筒用湿毛巾蒙住脸回到车里,继续走到楼梯顶端.据线路工长介绍,手电筒只能穿透约2ft的烟雾.在被迫撤退并离开车厢前,他看到卧室E的地板上有火焰,他说那就像一股燃气火焰

当他回到外面时他告诉Amtrak助理警司,要把两辆车分开来隔离1130号车厢.他找到了列车长讨论了头部末端电源的状态并指示列车长切断电源以阻止火势和烟雾的蔓延,然后他用无线电通知机车乘务员切断电源,这样他就可以断开车厢之间的电缆将车厢分开.当机车乘务员似乎在关闭列车上遇到困难时领班正要去机车帮忙关闭电源,这时他和助理警司就关闭电源和将列车分开的及时性进行了讨论

助理警司辩称这些灯是乘客需要的,乘客仍在脱机时列车的移动将是危险的.工长认为由于烟雾太浓,这些灯没有任何价值.大约在同一时间他看到1130号车厢E卧室和1号卧室间的上层天花板上有火焰,一些窗户开始融化.因为他想防止火势蔓延到其他汽车,他告诉助理警司不管别人说什么,他都要把两辆车分开.这时机车乘务员已经成功地切断了车头端电源

机务段工长说,在解挂过程中他看到两名美铁主管试图识别乘客以确定每个人都在后面的两节车厢里.他说他没有在列车员的口气中检测到任何酒精,他一直和损坏的设备待在一起直到设备到达邓斯缪尔

应急响应

位于11mile外的卡斯特拉(加利福尼亚州)志愿消防队(CVFD)在凌晨1:55左右接到了列车起火的通知.凌晨2:15左右,CVFD的消防员和四个紧急消防部队抵达事故现场.之后更多的消防和救援人员赶到,当CVFD到达时火焰从车的两端和破碎的窗户里冒了出来.在消防员向燃烧的客车浇水5-7min后火势和热量都降低了,CVFD消防员穿着装有呼吸装置的背包从两端进入1130号客车寻找任何剩余的乘客.CVFD负责人说,由于碎片落入楼梯井他无法通过前庭进入上层

CVFD负责人表示,在大火被扑灭后1130号车厢的乘务员讨论了车厢内乘客的责任.他陪她进了1130号车的14号卧室在那里她拿到了一份乘客名单,当时乘务员告诉CVFD负责人每个人都被安排好了.然而几分钟后她拦住了他,说她相信有一位老年乘客失踪了.不久后老人的遗体在1130号车厢的6号卧室被发现,从1131号车厢的A卧室被救出的残疾乘客在救援人员试图抢救他后也被宣布当场死亡

人员伤亡

事故人员伤亡情况见下表:

损毁情况

32010号卧铺车厢(1130)上层损毁;下层被高温和浓烟破坏了,卧铺车厢32039号(1131)咖啡厅/休息室车厢33020号和餐车车厢38025号被烟雾损坏,设备损坏估计如下表所示:

人员信息

SP工作人员信息

机车乘务员杰里·W·马斯塔德

机车乘务员马斯塔德先生(Jerry W. Mustard)现年44岁,在SP公司工作了大约10年,他参加了洛杉矶附近的SP机车乘务员培训学校在职培训成为机车乘务员.在成为机车乘务员前他曾是副司机,他被分配到11次客车上.1982年6月23日中午12:30在法定休息时间结束后他开始值班.根据SP操作规则他是一名合格的机车乘务员并在1981年12月圆满通过了医疗和规则检查

列车长鲍比·琼斯

列车长琼斯先生现年56岁,于1946年入路SP铁路公司担当列车员,1955年升任列车长.他在规定的法定休息时间后于上午9:55到克拉马斯瀑布报到.他在1982年6月2日通过了他的最后一次操作规则考试并根据SP操作规则获得了资格.他是经过在职培训的.就在6月23日前他辞去了列车长的职务担任了11次客车的行李员,6月23日他被提升为列车长因为定期分配的列车长不在.没有证据表明琼斯先生是一个经常喝酒的人,他的服务记录也没有表明他以前违反过G规则.在这次事件中他坚称自己直到早上6:15左右才喝下了他所说的止咳药

后制动员普雷斯顿·尼尔·谢尔顿

后制动员谢尔顿先生现年41岁,于1961年7月7日入路SP铁路公司,大约1968年他升任列车长,他于1982年6月4日通过了最后一次列车操作规程考试并根据SP操作规程获得了11次客车操作规程的资格.他是货运闸员附加板上的一名定期分配的货运闸员,他被调到后方的位置.他于1982年6月22日晚上21:55在克拉马斯瀑布报到,结束了规定的休息时间

制动员比利·T·奥德斯

制动员奥德斯先生现年55岁,于1955年9月20日入路SP铁路公司成为一名制动员.1961年升任列车长,6月2日通过了最后一次操作规则考试,根据SP操作规则他符合制动员的资格.1982年6月22日晚上21:55在克拉马斯瀑布报到.完成了规定的法定休息时间,1982年6月22日他被分配到客运段并被召去填补11次客车的空缺

Amtrak铁路公司乘务员信息

布伦达·约翰逊,1130号客车乘务员

乘务员约翰逊小姐现年26岁,于1979年5月23日入路Amtrak铁路公司担任乘务员.1980年4月30日担任列车乘务员,事发时她还没有接受过该列车的培训.1982年5月的最后一周她从华盛顿特区调到了洛杉矶,事故发生时她正在乘坐超级班轮第四次往返于洛杉矶和西雅图.6月20日上午7:30左右,她开始了离开洛杉矶的任务之旅开始了向北的旅程,她从6月21日下午13:00左右开始休假,直到1982年6月22日上午10:00她收到了Amtrak铁路公司的服务手册A和安全规则手册,乘务员有义务阅读这些手册

1131号客车乘务员黄露丝

列车乘务员黄小姐于1979年9月入路Amtrak铁路公司担当职员.1980年5月参加了列车乘务员培训并开始在列车上工作,她没有被定期分配到Amtrak的14或11次客车上,但她在一个外车厢工作,被要求参加这次任务

机车工长迈克尔·威克曼

工长威克曼先生大约27年前入路宾夕法尼亚铁路公司.他从副司机晋升到机车乘务员再到工长,他在事故发生时一直在这个职位上工作大约15年,其中大约5年是在Amtrak铁路公司.在这个职位上他有全系统的责任,除了东北走廊

旅客服务区域主任肯尼斯·克劳森

主任克劳森先生最早入路于大北方铁路公司.他曾担任城市旅客代理,旅行旅客代理和总代理-旅客部门的各种职务.1970年3月1日他调任华盛顿州西雅图站担任销售和服务助理区域经理,1973年5月1日他开始在Atmrak工作;他加入Amtrak担任车站经理,后来成为乘客服务区域主任被分配到华盛顿西雅图

列车信息

Amtrak 11次客车由2台EMD F40PH型内燃机车重联牵引.本务机车F40PH 248,重联机车F40PH 282;列车编组10辆

机车是由通用汽车公司的电动力部门(EMD)制造的,每台机车都配备了空气和电阻制动的组合:1个多频无线电和1个480V三相60Hz的交流发电机(HEP)以提供列车的电力需求.6月22日至23日11次客车的电力由第二机车单元提供,HEP由位于电源和负载之间的断路器保护可以通过位于机组工程师操作位置的按钮和安全锁定功能关闭.当机车以多个形式连接时一个机车单元的HEP不能从另一个机车单元远程控制,Amtrak主管说,11次客车的机车乘务员显然不明白,重联机车的电力不能从本务机车远程切断,机车乘务员需要回到机车切断头端电源

Amtrak双层客车

Amtrak双层客车是由伊利诺伊州芝加哥的普尔曼铁路车辆厂在20世纪70年代末生产的,供美国西部和中西部地区的旅客列车使用.这辆车的设计是由一家独立的咨询公司为Amtrak公司开发的,它的原型是巴德公司在20世纪30年代和40年代建造的并在艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路上提供客运服务.规格的偏差由Amtrak和普尔曼公司共同协议决定

这些车厢都是用不锈钢建造的,除了前脚和靠枕组件是用低合金,高强度钢建造的.在所有的窗户,门和入口附近都有结构柱子.这些柱子从较低的楼层一直延伸到屋顶,除了沿着窗线外侧板是波纹状的以增强强度和提供美学效果.车厢的两端覆盖着不锈钢平板

从外面进入是通过前厅门在汽车的中心附近在较低的水平,从下层进入上层是通过位于前厅区域的楼梯或者从相邻的高层列车通过端门.如果超级班轮设备与常规设备混合使用,则车钩是兼容的.但为此目的设计的过渡车厢必须用于方便乘客从常规车厢的底层通过端门到达超级班轮车厢的上层,没有其他可进入的入口了

该车用电所需的480V交流三相60Hz电力由机车通过外部连接的电缆在车厢之间传输.每辆车都有电气设备将高压转换为120V交流电用于照明和控制功能,28V交流电被提供给阅读灯,在使用的地方一个服务员呼叫系统.整流器位于每节车厢为需要直流的设备提供72V电压,恒流填充波固态整流器为64V电池充电,额定电流120A在主电源丢失的情况下为应急灯,对讲系统和端门提供电力

应急电源电池设计用于维持应急灯至少3h但在实际测试中,应急灯持续了大约30h.车厢的走廊配备了应急顶灯,用充满电的电池在地面上提供至少5ft的蜡烛照明.此外每间卧室和每个厕所都配备了一个6W的灯.楼梯和台阶的踏板上也亮着灯,如果断路器设置正确,当传感器继电器确定120V变压器断电时应急指示灯自动亮起.当电池整流器感应到类似的电压损失时直流照明负载转移到电池

整个车厢和车厢间的相互连接的电线是用HYPLALON(基本线)聚烯烃或EXANE(用于480伏电路)覆盖的.一些多导体电缆被EXANE包裹,连接到电加热器的电线上覆盖了TEFZEL和RALOR.此外一些电缆用聚氯乙烯(PvC)和氯丁橡胶护套,铝线路通过在导管或导线管中进行机械保护.此外高压电路被布置在地板下和车外

通讯系统

每节卧铺车厢都配备了通信设施,包括车厢内,列车全程与机车乘务员的通信以及与另一节车厢或同一节车厢内拥有类似设施的人的私下通信.通信控制面板安装在较低的门厅区域,该系统的扬声器间隔安装在每节车厢的走廊天花板上;乘客无法控制音量

每个卧室都配备了乘客服务单元,一个独立的对讲系统配备了扬声器和音量控制,主要用于娱乐.系统的连接到列车的对讲系统,如果列车上的频道选择开关在第1频道,每个卧室都能听到列车系统的广播.我和如果音量控制只有乘客服务单位在每个卧室没有调到静音和扬声器的输出,乘客没有被告知如何使用这两种对讲系统

每个卧室还配备了一个服务员呼叫按钮,当这个按钮被激活时就会有一盏灯照亮卧室门外并通过车内对讲系统的选定扬声器发出铃声,传遍整个车厢.指示灯面板位于下层前庭靠近14号卧室的地方,这通常是由乘务员占用的通风系统.每节卧铺车的两端都安装了一个空调装置,可输送3000立方英尺/min的空气,大约1700立方英尺的新鲜空气通过车厢两端经过过滤的开口从外部进入车厢并与正在循环的内部空气混合.再循环空气通过上层汽车两端的格栅和下层的天花板面板被吸收,空气从厕所天花板上的通风口排出并在汽车的“A”端排到外面

每间卧室都通过天花板通风口通风.房间的温度可以通过居住者调节通风口上的扩散器和控制进入卧室的气流来控制,来自中央系统的热量可以由卧室内的电加热器补充

卧铺车厢由经济舱和豪华卧室组成,经济卧室按数字排列,豪华卧室按字母顺序排列.这辆车的上层可以容纳30名乘客.一间配有适当设施的残疾人卧室,一间家庭卧室和四间经济卧室位于下层可容纳14名乘客.为经济舱乘客提供的五间男女通用的卫生间也位于较低的楼层,每个卧室的入口都有一个全长窗帘和一个滑动门,其中包含一个玻璃窗和一个门锁.卧室的门只能从里面锁.要从外面打开锁着的卧室门必须用十字螺丝刀拧开锁上盖板的螺丝,然后插入一把标准的沙发钥匙就可以开门了

室内装饰和家具

经济舱卧室配有两个可调节座椅.下铺是通过将座椅和座椅靠背置于水平位置,然后用氯丁橡胶床垫覆盖它们形成的.每个座位后面的隔墙上都有一个单独的头枕

上铺是用铰接在车厢外侧的,是手动放下来的.它配备了床垫,安全带和手柄以及阅读灯,加热控制器和应急灯

卧室间以及卧室和走廊之间的隔板

由金属胶合板制成表面覆盖三聚氰胺塑料

玻璃纤维增强塑料或地毯,上下两层的地板也都铺好了

由5/8或3/4in的胶合板构成

豪华卧室的结构与经济舱卧室相似,除了一个两层的横向座位它位于形成下铺的侵蚀隔板上.下铺区域上方有一个铰接上铺

卧室的内墙,天花板,地板和上铺的底面都铺着美国铁路公司批准的尼龙地毯.地毯上还粘了一块氯丁橡胶衬垫,羊毛尼龙窗帘或窗帘被安装在门窗上.三聚氰胺覆盖了卧室和走廊之间的隔墙

走廊的地板,外墙和卧室的墙壁也铺了地毯.天花板上也铺了地毯,只有车厢中间露出了一条被三聚氰胺覆盖的管道.此外前庭区域使用了地毯和胶合板使用水基乳胶地毯粘合剂

座椅扶手和乘客服务单元含有自皮聚氨酯.美国国家标准局(NBS)进行的测试表明:即使有一个非常小的点火源,火焰也可以从整体蒙皮聚氨酯泡沫座椅组件蔓延到相邻的座椅.然而根据Amtrak的一名官员的说法,由于缺乏经过批准的测试技术,毒性标准以及为聚氨酯提供合适或更好替代品的技术,因此发布了一项豁免令允许聚氨酯用于座椅扶手和乘客服务装置.最初安装的烯丙基坐垫由氯丁橡胶制成并使用羊毛/尼龙材料做软垫

不过在车队定期维修期间,这些坐垫正在用改良的材料更换.最初在1130型汽车中使用的聚氨酯并没有被替换.床垫是用氯丁橡胶和棉絮制成的.1个烟灰缸与1个可移动的核心和1个铰链盖建在扶手上的外墙

1974年Amtrak在建造1130号客车时指定用于超级班轮车厢内部的阻燃材料是现有的最好的,也是最先进的.亚克力地毯材料被用于垂直和架空表面,因为如果加热导致材料点燃和燃烧从而熔化,亚克力材料不会流动或滴漏.胶合板被广泛用于隔墙和地板,因为当时胶合板是最好的防火材料.Amtrak使用了纽约港务局的指导方针,该指导方针是由城市大众运输管理局(UMTA)与马萨诸塞州剑桥市的运输系统中心(TSC)合作制定的以指定具有高度阻燃性和低毒材料

美铁要求车厢的内衬和隔板满足联邦航空条例(FAR) 14 CFR 25.853(a)的阻燃测试要求。座椅和地面覆盖物必须满足美国铁路公司座椅规格的防火要求和其他规定.此外，在安装时，美国铁路公司要求地面覆盖物和衬垫满足纽约港务局当时的现有要求

除金属外,所有使用的材料都在Amtrak代表在场的情况下进行了测试以确定燃烧速率和烟雾排放质量.作为替代办法,允许供应商提交由认可的独立实验室进行令人满意的测试的证书.Amtrak要求承包商在建造内部装饰和陈设时使用的材料从毒性角度来看已被NBS认可为安全的

在超级客车的设计和制造过程中由于市场上出现了更好的材料,材料的规格也在不断升级.例如由于没有合适的合成材料来提供所需的成型和缓冲质量,聚氨酯椅扶手最初被指定用于该客车.尽管聚氨酯在燃烧时会释放剧毒的氰化氢气体.然而自1974年以来自皮氯丁橡胶已上市,这种橡胶可以提供更好的防火性能和保护并符合Amtrak的可燃性标准.Amtrak正在逐步淘汰聚氨酯扶手并通过磨损替换为自动剥皮氯丁橡胶扶手.内部使用的其他材料也在不断变化和升级Amtrak正与UMTA,NBS,GE,巴德公司和轨道快速运输公司密切合作改进材料以提高安全性

紧急设备

每辆卧铺车厢都配备了两个干法化学灭火器:上层靠近楼梯的地方有一个10磅容量的灭火器,下层前厅有一个15磅容量的灭火器.1个6磅重的大锤,1个夹棒和1个急救箱被装在一个凹进式的玻璃覆盖的柜子里,这个柜子位于下层的前厅区域

绝缘

卧铺车厢的地板,侧壁,端壁和风道都采用了玻璃纤维隔热.隔热材料的数量在密度和厚度上有所不同以提供所需的隔热程度.耐火要求达到或超过14 CFR 15.853(b)

操作方法

在事故发生的地区,列车在SP萨克拉门托铁路局峡谷分局的单线非电气化线路上运行.通过列车时刻表和中央交通控制(CTC)系统的信号方面进行操作,该系统由加州罗斯维尔的列车调度员控制.列车运行的时刻表方向是东向波特兰,西向奥克兰,实际上这两个地方在地理上分别是北和南.11次客车从时刻表方向看是一列西行列车,但从地理上看它是向南行驶的.由于轨道弯曲,通过吉布森附近的客运列车的最高限速25mph萨克拉门托分局的最高限速70mph

SP规定列车长和机车乘务员对列车的安全运行共同负责.列车长是公认的机上操作主管,操作人员和Amtrak乘务员直接向他报告

列车员负责查票和售票,可以在卧铺车厢或客车上分配位置.总的来说还指导Amtrak乘务员的活动.根据两家组织之间的协议,SP在其轨道上运营Amtrak列车

载有乘客姓名,分配给乘客的空间以及乘客上车和下车点的乘客舱单被提供给车厢乘务员.没有列车员的批准,列车员不能将乘客重新分配到不同的位置.残疾人必须提前预定残疾人卧室;否则,卧室可能会分配给任何人

气象信息

1982年6月23日上午,吉布森地区的天气晴朗从东北吹来一阵微风,气温约为60℉

消防救援响应

大约凌晨1:55,CVFD接到11次客车着火的通知.大约凌晨2:15CVFD消防员和4个紧急消防小组抵达事故现场.随后不久来自加州林业部门(CDF)沙斯塔湖志愿消防部门(SLVFD)邓斯缪尔消防部门(DFD)和芒廷格特志愿消防部门(MVFD)的消防人员以及湖岸志愿消防部门(LSvFD)的消防和医疗人员抵达了现场.加州沙斯塔县警长办公室的一名副警长也在现场,急救人员为这名残疾乘客提供了氧气但他已当场死亡

当CVFD到达现场时,火焰从客车两端和破碎的窗户中冒出来.消防员立即准备好装备和应急灯进行照明.此后不久当LSVFD消防队长到达现场,看到CVFD的设备已经就位并准备灭火时他拒绝接管或干涉,而是开始安排交通工具将乘客从吉布森转移

消防员开始向燃烧的客车浇水约5-7min后火势和热度已经减弱,CVFD消防员背着装有呼吸器的背包从1130号客车的两端进入.CVFD负责人报告说消防员在车内移动时遇到了困难,因为走廊太窄,太低无法容纳一个背着气袋的大个子.倒塌的隔板和车门限制和阻碍了他们的行动,金属结构材料使消防员很难拆除车门或隔板以提供更好的路径通过.CVFD负责人说,由于碎片掉进楼梯井他无法通过前厅进入上层

CVFD负责人说,他对通往上层的有限通道感到困惑.他认为除了通过门厅楼梯外应该有一条通往上层的通道.在事故发生后的批评后消防员应CVFD负责人的要求参观了一些客车设备.CVFD负责人说这次参观很有帮助.他说该部门在铁路设备上接受的唯一关于火灾的培训是如何操作圆顶车(罐车)

CVFD的负责人已经被一名操作人员告知,后面的4辆客车将被移到侧线上.这样干线就可以清理干净.当时LSVFD负责人告诉CVFD负责人,如果他愿意这样做他和他的人可以离开,LSVFD将做最后的清理工作包括搜索“热点”或燃烧的碎片

其他调查

除NTSB的调查外,FRA,加州消防局长办公室,沙斯塔县消防局以及Amtrak和普尔曼标准公司的私人调查员也对11号列车的火灾进行了调查.州消防局长办公室调查的目的是确定是否发生了纵火犯罪.如果火灾是故意引起的,州消防局长办公室和美铁调查人员得出的结论与NTSB调查人员的发现一致.其他调查人员的报告副本没有提供给NTSB.但口头上的理解是调查结果没有差异

沙斯塔县消防部门的调查人员从E卧室的烟灰缸中收集了几个烟头残骸,这些烟头在6月23日晚上22:30左右被地区主任乘客服务占用.州调查人员还在1号卧室的烟灰缸中发现了几个烟头但由于数量较少而且由于被水损坏,无法用烟头来确定是否是起火原因

最初,州消防局长办公室的调查人员根据他从沙斯塔县消防部门获得的信息得出结论:火灾起源于1130号车上层的E卧室.然而随着他发现了更多的证据,他得出的结论是火灾起源于1130号车上层的1号卧室.当调查员用可燃蒸汽探测器在车内搜索时,他没有发现任何可能引起火灾的可燃蒸汽的痕迹

医学和病理学信息

烟雾吸入是造成乘客,SP机组人员和Amtrak人员伤亡的主要原因.加州沙斯塔县的法医确定,1131号车厢A室的残疾乘客死于烟尘和烟雾吸入导致的心肺衰竭.法医确定1130号车6号卧室的乘客可能死于一氧化碳中毒;对乘客的尸检显示一氧化碳饱和度为36%.一氧化碳饱和度超过20%就有潜在的毒性

6号卧室乘客血液中的氰化物含量为0.2 mg/ml.氰化物摄入的中毒阈值为0.7 mg/ml血液.吸入氰化氢0.2mg/ml会导致急性中毒的体征和症状

在A卧室乘客的血液中没有检测到氰化物,从26名曾在列车上的人身上采集的血液样本和一氧化碳分析显示:其含量在1%至17.8%间.在1130号车厢的一对夫妇身上检测到的一氧化碳含量最高

生存方面

当每个卧铺车厢的乘客被询问时他们给出了不同的报告,关于他们是如何被叫醒的以及他们是如何意识到火灾的.一些乘客说当1130号车厢的乘务员通过对讲机系统呼叫售票台时,他们已经醒了.其他乘客说他们是被电话铃声,烟雾或敲门声吵醒的.那些说他们卧室的通风口关闭的乘客报告说,在舱门打开前他们的房间里几乎没有烟.据报道在所有情况下,从天花板到地板的烟雾都越来越浓

列车工作人员说,疏散后很难检查乘客的情况因为乘客分散在各处,一些人进入了咖啡厅/休息室车厢和车厢,一些人站在车厢外.据报道乘客从不同位置离开,1131车厢的一些乘客继续向1130车厢前进但被烟雾折返,不得不从1131号车厢的前厅离开.1130号车厢的乘客从1131车厢,1130车厢的前厅下车或向前进入餐车.几名乘客回忆说他们打开了端门进入了相邻车厢

一些乘客报告说,他们在走廊的地板上爬行.因为地板上方有一小块空地,其他乘客用扶手和墙壁引导他们穿过烟雾.乘客报告说尽管车灯仍然亮着但顶灯无法穿透烟雾,充分照亮地板,他们在几乎完全黑暗的环境中行驶.在某些情况下乘客撞到了把他们带到安全地带的其他人.几名乘客,Amtrak乘务员和SP工作人员进入或试图进入烟雾弥漫的车厢将人们带出来.其他人则守在前厅区把乘客从前厅门拉到安全的地方

一些乘客报告说,他们试图从卧室的紧急窗户逃跑.然而他们无法移动那扇窗户,因为窗玻璃上的模子拆不掉.一名Amtrak乘务员成功拆除了1130号车厢下层卧室的应急窗户并从窗户里逃了出来.一些乘客试图用双层梯子打破窗户但莱克森玻璃无法打破一名住在1130号车10号卧室的乘客说,她花了10-15min才打开卧室的门,她在事发前一天说卧室门很难打开.据该乘客说.第一次帮助她的列车员说卧室的门经常很难打开.一些乘客无法打开1130号车厢的前厅门,因为他们不知道门顶部的安全插销必须先打开.还有报道称其他车厢的前厅门被锁上了钥匙,乘客打不开

救援人员试图拆除车外的窗户特别是1131号车的A卧室的窗户,但他们无法使用斧头或大锤破拆.在橡胶模具被切割到足够的程度后最后打开了一扇窗户,这样就可以把它拉出来了

占据两辆卧铺车厢空间的乘客,2名卧铺车厢乘务员和后刹车员被两辆校车送往雷丁医院中心(Redding Hospital Center)该中心在凌晨3:30左右接到了事故通知.不当班的医务人员被召来并为在早上6:30到7:10间开始抵达医院的人设立了一个分类区,病人从分诊区被送往急诊室,在那里接受治疗然后出院,入院或送到医院设立的临时中间诊所

铁路职工饮酒情况

长期以来NTSB一直关注负责列车和/或乘客安全的当值铁路员工饮酒的问题.由于发生在加州印第奥和千棕榈的铁路事故,就酒精及其相关问题向SP提出了几项建议

千棕榈事故导致一名醉酒的机车乘务员死亡,4名乘务员受伤,直接经济损失150万美元.事故发生后SP实施了一项计划:禁止在列车上酗酒.1979年10月SP提议使用麻醉药.SP的管理层认为使用电子设备测量血液酒精浓度将减少工作前和工作中饮酒.1979年11月SP管理层邀请机车乘务员兄弟会的官员参加醉酒器的演示并请求劳工的支持.会议的结果是SP准备了两篇描述该计划的文章并邮寄给每位员工.1980年1月,SP开始让员工熟悉这个项目——信息张贴在公告栏上并开始自愿使用这种麻醉药.尽管存在争议但许多员工对这个简单的测试毫无异议.不过该处于1980年2月申请禁制令禁止使用该麻醉药.1980年7月该禁令被驳回.1980年9月,SP开始在所有员工报到时对他们进行测试,自愿使用麻醉药的示范期结束.如果酒精检测仪测出的酒精含量在0.01%到0.10%间,该员工当天就不得工作.尽管从技术上讲违反了SP的G规则但除了损失当天的工资外,该员工没有受到处罚

如果血液酒精含量(BAL)显示0.10%或以上,15min后将进行另一次测试以验证第一次读数,该员工将被撤职,等待SP调查或违反规则G的听证会

1980年9月24日,一名员工因为在酒精分析仪上有轻微读数而被禁止工作.2天后也就是1980年9月26日,LE B对SP发起了罢工.1980年9月27日颁布了一项临时限制令,严格限制了麻醉药的使用.限制令之后是永久禁令,1982年5月,国家铁路调整委员会(NRAB)根据SP对过去做法的单方面改变——忽视“受影响”的定义和不加区分的应用——命令SP取消目前的项目形式

在1982年7月1日左右,SP被禁止使用麻醉药后它在所有业务部门建立了自我认证计划(见附录一).自我证明程序要求负有监督责任的员工以书面证明他们遵守了规则G.此外他们必须证明通过亲自观察下属的外表和行为,他们也没有违反规则G.因此警司已试图建立程序以确保警司雇员在当值前或当值时不因饮酒而影响工作表现

证人关于11号列车列车长据称在6月23日上午饮酒的报告相互矛盾,因此几乎无法确定他何时或是否对其职责反应产生了不利影响.区域客运服务主任没有报告列车员的情况有任何异常,他们早些时候在克拉马斯瀑布和邓斯缪尔间的列车行驶途中在餐车里与他交谈过.在吉布森机场,乘客服务区域主管检测到列车员呼吸中含有酒精但并未发现列车员的言语或行为有任何损伤.在1982年8月23日给安全委员会调查员的书面声明中SP的列车长证实,他对列车长在吉布森的情况没有异议.然而NTSB的调查人员后来在事故调查中了解到,警备队的特别探员曾通知列车长.在列车长的口气中检测到酒精但那时11次列车已经离开了吉布森.因此列车长无法在事故现场采取任何行动,工长作证说,当列车员协助他分离列车的后部车厢时,他没有对列车员的反应或情况提出异议

列车长没有摆出一副很显眼的架势.在吉布森公司的活动中扮演积极的角色.这究竟是因为缺乏训练还是因为他可能使用了酒精还不能确定.然而在吉布森站,酒精问题并没有得到解决,列车员继续执勤直到早上6:00才被解职.列车在火灾发生近4.5h后抵达雷丁.警司随后以违反G规则为由解雇了列车员

NTSB认为应该对11号列车的列车员进行仔细检查并在吉布森酒店确定是否可能使用了酒精.Amtrak区域主管乘客服务部门检测到的酒精含量应由事故地点的相应SP官员及时检查,如果有任何证据表明该列车员使用酒精则应将其撤职

由于担心酗酒是铁路行业的一个严重问题,NTSB于1983年3月7日建议联邦铁路局:

在美国铁路协会和铁路劳动行政人员协会的协助下,制定并颁布有效的程序以确保在涉及人员死亡的铁路事故,旅客列车人员受伤,危化品泄漏或重大财产损失后对所有负责列车运行的员工及时进行毒理学测试

虽然安全委员会鼓励SP继续努力尽量减少和消除滥用酒精但从这一事实可以清楚地看出,SP官员必须对事故/事件发生地点采取行动,消除其雇员损害或使用酒精的任何疑问

原因分析

火灾起源

重建火灾发生前的事件和确定火灾的起因是困难的消防员转移了火灾区域内的一些隔板,家具和行李;拉下了山毛榉;并且在一般情况下,扰乱1130号车的内部在他们的攻击灭火和消除“热点”.此外搜寻和移动残骸的几名调查人员可能进一步破坏了现场的完整性.然而没有发现可燃气体的证据,也没有任何其他证据可以证明火灾是人为纵火

毁坏最严重的是1130号车厢上层的E卧室.卧室E的铺位头部的严重损坏暗示了调查人员在火灾开始的区域会发现什么.此外一名目击者说,当他在疏散汽车时经过卧室E的地板区域时他看到了红色的光芒.由于乘客服务区域主任和他的妻子把他们的行李放在下铺下,行李中有一个化妆盒,很可能是一罐喷雾剂点燃了并提供了“气体火焰”.然而在卧室E中没有发现任何证据可以支持火灾发生在该位置。区域乘客服务主任的证词表明,当他在凌晨1:40-1:45离开卧室E时没有烟或热.而在那个时候第1卧室的火灾是由1130号车厢乘务员发现的,这表明卧室E不是火灾的始发点

从调查中获得的证据和证人的陈述使NTSB相信火灾起源于1130号车的1号卧室.一号卧室北端的烧伤痕迹与起火地点一致.这一理论进一步得到以下事实的支持:1号卧室的地面覆盖物没有完全被大火烧毁.而且有报道称,第一次发现火焰是在从地板到天花板的中途.烧伤损伤似乎是从1号卧室的北侧开始的,沿着墙壁到天花板,穿过天花板进入卧室E.在那里火势以一种模式燃烧,表明火势向地板移动.燃烧模式表明火势从汽车中心开始蔓延,围绕前庭区域并向汽车两端蔓延

新鲜的含氧空气会从敞开的前厅门和窗户,敞开的端门和上层窗户中供给.当玻璃开始从他们的箱子里掉下来的时候,新鲜的氧气供应会为火势的加剧和蔓延提供一个环境

来自化学,电气或外来源的火显然在产生足够的热量使易燃有毒气体被点燃之前闷烧了一段时间.最有可能的起火点是在座椅靠垫和座椅靠背之间的区域.根据调查过程中收集到的证据和数据,NTSB认为,火灾最有可能的原因是被丢弃或放错地方的香烟.从火灾测试材料中获得的经验表明:一些经过阻燃处理的材料一旦被点燃就会在极热的火焰中燃烧.车内部使用的装饰材料已经过阻燃处理.这可以解释在火灾发生后客车结构元件受到的明显损伤中所遇到的高温.如果有热源或火源存在,客车上使用的床单和枕套很可能很容易点燃并支持燃烧.地板上的燃烧痕迹和目击者的陈述进一步支持了卧室这一高度的火灾的起源,目击者称第一次看到火是在地板以上一段距离的地方.所有在事故序列早期看到1130汽车的目击者都表示火焰在客车中心附近,在客车的东侧.1号卧室位于车的铸型一侧.此外火势从车厢中心向车厢两端蔓延.显然在火势得到控制前胶合板金属地板和绝缘材料阻止了火焰向下层蔓延.车组的工作人员不可能在火车西侧的车厢里看到火光,因为他们的视线是在左侧的一个弯道上

当1130车厢乘务员第一次在1号卧室观察到烟雾和火焰时,很可能是温度已经达到了挥发性气体正在排放的水平.随着氧气供应的变化,这些气体很可能会断断续续地点燃和燃烧.如果当时服务员关上了卧室的门或者使用了灭火器大火很可能就被控制住或者扑灭了.进一步说如果她关掉了暖通空调系统的风扇,烟雾的移动就不会加速.相邻车厢的通风系统风扇持续运转吸入了烟雾.因此由于涉及到其他起火的客车使困难的情况更加复杂.1130号列车的乘务员在一定程度上遵循了她在接受培训时得到的指示向列车员寻求帮助.然而当她打开前厅门上的窗户放出烟雾时,流入的新鲜空气为闷烧的大火提供了额外的氧气供应并让它燃烧起来.看到火焰的乘客和没有看到火焰的乘客的相互矛盾的报告可以在滋养火焰的氧气供应波动的基础上得到调和.当氧气供应充足时火焰就会爆发;当供应减少或用完时火焰就熄灭.此外,烟雾由于其密度和对眼睛的刺激作用对观察火焰是一种损害

晚上22:15左右,11次客车在克拉马斯瀑布停靠时,1号卧室被空出来.根据凌晨24:50列车从邓斯缪尔出发,1130号车厢乘务员可能在凌晨1点左右经过了这个房间.当时她并没有在1号卧室附近观察到任何异常.她说凌晨1:30左右她在楼梯顶端经过1号卧室时看到了烟和火焰

因为凌晨一点半火焰已经很明显,闷烧期应该在凌晨1:30前结束.卧室最后一次使用后的总时间可能长达3.5h,专家们在处理这种性质的火灾方面所获得的经验表明:火可以在支持燃烧的材料中闷烧2个多小时后才爆发出火焰.这次火灾的情况会有很大的不同,即使材料不支持燃烧.如果它被烧透了,下面的可燃物也可以点燃,闷烧并引起热量积聚.如果发生这种情况,热量可能会产生可燃有毒气体.当热量,氧气和通风达到适当的组合时这些气体就会燃烧

1号卧室燃烧模式的明显起点在地板上这支持了非电起火的理论.在大多数情况下一旦发生短路,断路器就会起作用并“杀死”短路.所有的电路都有断路器保护,此外电线外面还包有防火罩并敷设在保护性金属管道中.暴露在外的电线并没有由于电流产生的内部热量而导致电线短路和分离时通常会出现的碳化烧伤或串珠现象

可燃建筑材料

根据美铁公司的说法,1974年制造卧铺车厢时所用的内饰材料是当时可用的阻燃性和可燃性最好的产品.由于缺乏其他合适的材料,Amtrak给予供应商豁免,允许在椅子扶手和乘客服务单位使用自皮聚氨酯(泡沫聚氨酯)这似乎造成了潜在的危险情况,铁路和轨道快速运输公司的轨道车辆制造商都认识到这一点需要纠正.虽然聚氨酯是阻燃的但如果被闷烧的火加热,它会融化并释放出有毒气体.这种气体的毒性无法测量.由于在1号卧室的烟灰缸中发现的烟蒂很少,只有一个扶手(没有内置烟灰缸)被严重烧坏并且由于扶手的烧伤模式似乎是由扶手外部的热源引起的.因此不太可能是烟灰缸中的香烟引起了扶手起火.此外由于聚氨酯在火焰被移除后往往会停止燃烧,因此没有证据支持火灾源于椅子扶手的理论也没有证据支持聚氨酯是导致或蔓延1130号客车火灾的原因

氯丁橡胶地毯靠背和座位覆盖高度耐燃烧.卧室中使用的最易燃的材料是与铺位相关的床上用品和配件,如果热源渗透到床垫或被褥中就有可能引发火灾

尽管区域客运服务主任对11次客车上的“房屋清洁”没有异议,但调查人员发现了装满泡沫塑料杯和大量烟头的纸质垃圾桶.没有证据表明1130号客车的火灾是由垃圾桶引起的.然而因为垃圾桶是用来装烟灰缸的,因此有火灾危险,Amtrak应该提供不易燃的垃圾桶

1982年11月26日,UMTA发布了一份关于“轨道交通材料选择的推荐消防安全实践”的通知和征求公众意见(NRPC)摘要编号92-C, 47卷,联邦登记册53559.本文件提出了用于快速轨道交通和轻轨交通车辆建设的材料的可燃性和烟雾排放特性测试标准.1979年1月17日湾区捷运区火车火灾后NTSB向UMTA发布了R-79-54建议.1981年1月22日在关于快速轨道交通的公开听证会后,NTSB向UMTA发布了R-81-6和13安全建议,这些拟议的标准在一定程度上是对这些建议的回应.在审查了NRPC后向UMTA表示,它一般支持这些准则.铁路快速运输公司,设备制造商,Amtrak和交通部的合作努力值得称赞.这种努力应该会改善乘用车结构和装饰的材料

NTSB认为,拟议的标准是朝着减少铁路客运车辆火灾危险的正确方向迈出的一步.联邦铁路局受国会委托制定乘用车安全标准,该标准还应解决材料的易燃性特征,烟雾排放和毒性问题.NTSB认为一旦这些标准被采纳,联邦铁路局应将这些指导方针作为客车安全标准的一部分,作为未来一代铁路客车制造商必须遵守的要求

人员疏散

从两节卧铺车厢中疏散乘客的过程很随意,没有规定的计划也没有人指挥疏散.由于列车长是公认的列车最高权力机构,他应该组织疏散指导与识别乘客和安排他们的安全和舒适有关的活动.他本可以把他过分关注的列车分离工作委托给一个下属的工作人员.列车长没有说明他在列车分开后的活动情况,他没有说当后面的四节车厢切换到侧线时是谁指挥了列车的运行.除了少数例外,乘客们都被留给自己从车厢里撤离.在疏散的早期阶段他们花了更多的精力来确定哪些乘客下了车而不是试图确定乘客是否还在车里.当他第一次进入1130号车厢时,当他意识到一些卧室的门仍然关闭时他应该试图提醒或让乘客离开.显然没有人试图通过向车窗扔石头或发出其他吸引注意的声音来吸引仍在车内的乘客的注意.许多人试图帮助乘客撤离但他们的努力没有组织.例如当1131号车厢的乘务员全神贯注于帮助前厅的人的小任务时,她应该帮助仍然在卧室A的残疾乘客

回想起来还有许多其他的事情可以说是应该采取或本来可以采取的措施.NTSB认识到,参与救援行动的人员几乎无一例外地暴露在强烈,辛辣和有毒的烟雾中可能没有清晰地思考.因此认为服务人员特别是运行列车的工作人员没有对紧急情况作出有效的初步反应.NTSB几乎完全将其归咎于培训不足.没有经过适当的训练,大多数人本能地关心自我保护或者专注于他们认为对工作有重要贡献的小任务而不是一些重要的工作.经过训练这个人本能地会做出有效的反应

11次客车上的Amtrak主管们应该在事故发生时发挥更明显的领导作用.乘务员和可能已经预料到这种行为并可能等待主管的指示,即使列车长通常应该提供这种指导.除了1131号车厢7号卧室的乘客的英勇行为之外,尽管他们认识和履行职责的速度较慢,1130号车厢的乘务员,后制动员和其他协助救援乘客并试图进入卧铺的人都表现得很勇敢.虽然Amtrak的主管们的表现不像人们所期望的那样但他们在紧急情况下确实承担了个人风险,他们的努力也应该被认为是勇敢的

人员培训

SP机组人员,Amtrak乘务员和主管可能没有试图使用灭火器喷洒上层门厅区域,因为他们没有接受过充分的紧急情况培训.如果SP和Amtrak的乘务员接受过在火灾情况下疏散乘客的培训,他们的反应可能会更有效,事故的结果可能会不同.充分的培训使受训者能够在紧急情况下完成特定的任务而不是让他们陷入随机或不协调的努力中,这些努力可能对救援工作有或没有有效的贡献.在紧急情况下如果他们得到了有效的教育,他们通常会下意识地恢复到正确的紧急程序.1130号客车的乘务员在事件发生后的声明证明了这一点,她所采取的行动符合培训结果

列车员说,他曾下令切断车厢的电源但考虑到需要风扇排烟,他又让人恢复了电源.如果他对卧铺车厢的气候系统有更多的了解(这可以通过培训来完成)他就能更好地做出这样的决定,最好的决定是立即关闭暖通空调系统.只有列车长和路长兼柴油机主管对通风风扇系统的持续运行表示关注《Amtrak服务手册A》“列车上服务人员的一般规则”仅为人员提供了一般的紧急程序，并没有为列车上的个人分配具体的责任.1130号客车乘务员在培训中被告知她应该切断通风系统的风扇但她没有“实际操作”的培训练习来强调这一点,此外她没有被告知灭火器的操作或紧急窗口出口.实际操作培训可能会给1130号客车乘务员和/或其他可以使用灭火器的人留下深刻印象以便他们在紧张的情况下能够有效地使用灭火器,1131号车厢的乘务员也没有关闭车内的通风系统风扇,她也没有坚持她的努力来唤醒卧室A的残疾乘客.“亲身实践”培训要比说教或视觉辅助更能给人留下持久的印象,Amtrak应该在其培训计划中更多地使用这种培训技巧.如果工作人员接受过实际操作灭火器,打开紧急逃生窗和关闭通风风扇系统的培训,他们可能会做出更有效的反应

1130的乘务人员本可以通知乘客尽快撤离他们的住所并为他们提供如何安全撤离的指导.涉及客运车厢或卧铺车厢火灾的模拟培训,将为列车人员提供必要的知识,使乘客有序地从受影响的车厢中撤离.而且对车厢内的卧室进行系统的检查本可以消除列车员在清点所有乘客时遇到的问题,旅客检查也应该由SP列车员和/或Amtrak服务或监督人员完成

事故发生前,操作人员正在按照SP操作规则操作列车.当机车乘务员听到广播中关于1130号车厢问题的谈话时,他做出了良好的判断准备停车.他在吉布森站停车的决定为救援行动提供了便利.SP操作人员没有定期分配到客运列车服务,不经常在Amtrak旅客列车上工作的SP人员不熟悉这些设备.例如不是正式客运服务员工的机车乘务员在关闭或指导消防队员关闭480V交流HEP时都有困难,毫无疑问这是他对设备不熟悉的结果.后制动员定期被分配到货运服务,在客运服务方面经验不足.虽然他对紧急情况的反应堪称典范,但如果他更熟悉设备的布置可能会更有效地通知和疏散乘客.这位列车员目前并没有被分配到客运服务部门担任列车员但他此前曾定期担任过该职位,在Amtrak运营旅客列车前大多数SP列车乘务人员熟悉SP用于客运服务的老式标准客运设备.但对超级客运设备不那么熟悉.Amtrak应该协调培训计划以确保有资格运营美铁客运列车的铁路运营人员熟悉客运车辆设备和紧急疏散程序

11号列车上的卧铺车厢乘务员并没有被定期分配到卧铺车厢上服务,1130次列车的车厢乘务员没有接受过超级班轮设备的培训.虽然乘务员和其他Amtrak的工作人员被认为可以胜任他们的工作,但他们对他们的工作有一些模糊的了解.充分的培训和审查将使他们更好地具备应对紧急情况的能力

NTSB强调了在其他事故中培训的重要性,在这些事故中,铁路运营人员和Amtrak乘务员明显缺乏充分和协调的培训.1975年10月17日,NTSB对特拉华州威尔明顿附近的一起事故进行了调查,根据调查结果建议FRA:

要求对员工进行事故发生后使用的应急程序培训,建立紧急行动的优先顺序并进行事故模拟以测试该计划的有效性,邀请民间应急人员参与

作为对R-76-29建议的回应,联邦铁路局于1977年8月22日回复说,它正在分析根据[49 CFR]第217部分——铁路运营规则提交的承运人测试和培训计划……并将确定必要的培训和测试法规以确保充分的培训计划. ...”NTSB将该建议保持在“开放-可接受的行动”状态

NTSB在调查马里兰州西布鲁克的一起事故时,建议FRA:

颁布规章,制定列车安全运行和应急程序方面对列车乘员进行培训的最低标准

针对R-79-40号建议.联邦铁路局于1979年10月15日答复说它不打算颁布培训方面的规定,它可以“通过研究项目来最好地满足行业的培训需求”以改善铁路员工培训.然而NTSB认为,仅靠研究并不能改善铁路行业的行动或采用标准并将该建议置于“开放不可接受的行动”状态

Amtrak:同样由于西布鲁克事故NTSB建议.制定计划,培训机组人员在脱轨和紧急情况下如何正确照顾旅客

1979年3月21日Amtrak回复说它将“对机组人员进行后续培训,以应对脱轨和紧急情况”并将此类培训纳入其正在进行的员工培训计划.NTSB建议R-79-36处于“开放-可接受的行动”状态

此外由于NTSB对铁路紧急情况程序进行了特别研究,于1980年3月5日建议联邦铁路局:

要求运营的铁路公司制定紧急响应计划,付诸实施并将这些计划存档……联邦铁路局

联邦铁路局在1980年6月9日,1980年11月14日和1981年7月14日的答复中表示它建议制定一个示范应急计划,但这将依赖于铁路行业及其员工自愿实施这一计划.建议R-80-7处于“公开-不可接受的行动”状态.NTSB敦促联邦铁路局重新考虑在这个重要问题上的立场.NTSB正在与联邦铁路局开展一项积极的后续计划,以有效迅速地排除这些和其他公开建议

应急响应

紧急响应部队在接到通知约25min后开始抵达吉布森并迅速组织了对火灾的攻击并将火势控制住.CVFD的负责人是现场的第一个单位,他说当他到达时,他怀疑在汽车周围工作的安全性.因为可能存在高压,尽管在CVFD到达前电源已经断开.他还指出由于客车外部的紧急窗户出口没有标识以及消防员很难打破或拆除窗户以进入汽车内部,导致了一些问题.消防员遇到的另一个主要困难是他们必须背着氧气瓶穿过受限的走廊

CVFD局长承认事故发生后,SP通过超级班轮车厢进行的参观非常有启发性.这似乎支持了NTSB的立场,即旅客列车沿线的应急部队应该熟悉客运列车设备.NTSB在调查田纳西州普拉斯基铁路事故的报告中谈到了这个问题;埃尔玛维吉尼亚;NTSB仍然相信正如它在关于堪萨斯州劳伦斯事故的报告中强调的那样:

州或联邦机构应要求在某一地区运营客运列车的铁路公司向沿线的消防和救援机构提供基本信息。应向消防和救援机构提供在哪里可以进入客车以及动力装置和电气系统部件的位置以及出口的位置和操作等信息.这些培训辅助应辅以救援人员定期的演练熟悉之旅,以加强他们对不同教练车配置的了解

由于马里兰州西布鲁克的事故,NTSB建议Amtrak:

在旅客列车沿线安排一个项目,对紧急救援组织进行培训,熟悉正在使用的列车设备类型

Amtrak发布和分发了紧急疏散程序,NTSB受到鼓舞并将该建议保持在”开放-可接受的行动”状态.然而根据对吉布森事故和最近其他事故的调查结果,NTSB认为应该更广泛,更系统,更频繁地向Amtrak沿线的地方应急机构分发这本书

紧急疏散准备

如果美铁公司在上车时就车厢安排,紧急出口和前厅门的位置和操作进行简单的乘客介绍.那么一旦发现乘客必须撤离车厢时他们的困惑是可以减少到最低限度的.自从吉布森事故发生以来Amtrak已经为其机组人员开展了一项培训计划旨在帮助他们熟悉乘客的紧急设施和疏散程序但还有更多工作要做.例如当乘客买票时可以在车票信封内或信封上提供超级班轮车厢或其他车厢的图表,轿乘人员应亲自与各卧室乘客讲解应急设施和程序

火灾的可能性和更容易获得的逃生路线的必要性在这次事故中得到了明显的强调.显然超级列车设备上的应急窗是为脱轨时的逃生路线而设计的,乘客可以在车厢内自由移动.然而在很短的时间内,大火就堵住了从上层通往门厅的逃生路线.幸运的是1130号车厢并不是列车上的最后一节车厢,它的两个端门可用作逃生通道.如果有更多的应急窗户就会有助于成功疏散.在设计,建造和布置这些设备时由于车厢内部使用的防火材料和车厢的钢铁上层结构,在一辆客车车厢或大多数铁路设备中发生火灾的想法可能没有被考虑到.NTSB认为这一工程概念的缺陷将在车辆设计的安全评估中暴露出来.在设计中任何安全特性都不应该因为假定某一特定事件不会发生而被掩盖.每种可能发生的事情都应该预料到,不管它发生的可能性有多渺茫.在设计时考虑到火灾应该包括更多的紧急逃生出口和火灾探测和控制系统

此外Amtrak设备的其他几个设计特点也应得到改进.在有应急窗户的经济卧室里上铺的位置较低,遮住了窗户把手,妨碍了窗户玻璃的随时拆除.标识紧急窗口的标志都平贴在走廊的墙上很难看到.没有为乘客提供从上层紧急窗口下降到地面的设施,这些紧急窗口距离铁路顶部约12ft.轨道的顶部可以比支撑轨道结构的岩石镇流器底部的坚实基础高3-4ft.乘用车的紧急窗户出口需要有更好的标志,需要提供更多的紧急逃生出口以克服由于卧室门上锁或卡住而可能造成的通往紧急窗户的堵塞.乘客反映他们未能成功拆卸紧急逃生窗,因为他们很难牢牢抓住固定在车窗玻璃组件上的手柄以拆卸该组件(NTSB的调查人员证实了这一问题)Amtrak应该研究并纠正这个问题.应该提供一些方法让乘客安全地从上层或下层的车厢通过窗户下降到地面,在发生火灾时需要在地面附近安装更好的应急照明设施以克服烟雾的影响.此外新车应该配备外部连接到洒水系统的供水系统,这样就可以更容易地控制火灾.这样的外部连接将使消防车的软管连接到洒水系统并在压力下将水泵入汽车

火灾的可能性和更容易获得的逃生路线的必要性在这次事故中得到了明显的强调.显然列车设备上的应急窗是为脱轨时的逃生路线而设计的,当乘客可以在车厢内自由移动时,然而在很短的时间内大火就堵住了上层的门厅逃生路线.幸运的是,1130号车厢并不是列车上的最后一节车厢,它的两个端门可用作逃生通道.如果有更多的应急窗户就会有助于成功疏散汽车.在设计,建造和布置这些设备时由于车厢内部使用的防火材料和车厢的钢铁上层结构,在一辆超级班轮车厢或大多数铁路设备中发生火灾的想法可能没有被考虑到.NTSB认为这一概念的缺陷将在汽车设计的安全评估中暴露出来.在设计中任何安全特性都不应该因为假定某一特定事件不会发生而被掩盖,每种可能发生的事情都应该预料到,不管它发生的可能性有多渺茫.在设计上考虑到火灾,应该有更多的紧急逃生出口和火灾探测和控制系统

此外Amtrak设备的其他几个设计特点也应得到改进.在有应急窗户的经济卧室里,上铺的位置较低遮住了窗户把手,妨碍了窗户玻璃的随时拆除.标识紧急窗口的标志都平贴在走廊的墙上很难看到,没有为乘客提供从上层紧急窗口下降到地面的设施，这些紧急窗口距离铁路顶部约12ft.轨道的顶部可以比支撑轨道结构的岩石镇流器底部的坚实基础高3-4ft,乘用车的紧急窗户出口需要有更好的标志需要提供更多的紧急逃生出口以克服由于卧室门上锁或卡住而可能造成的通往紧急窗户的堵塞.乘客反映他们未能成功拆卸紧急逃生窗，因为他们很难牢牢抓住固定在车窗玻璃组件上的手柄以拆卸该组件.Amtrak应该研究这个问题并纠正它.应提供一些方法使乘客能够安全地从上层或下层的车厢通过窗户下降到地面.在发生火灾时需要在靠近地面的地方设置更好的应急照明设施以克服烟雾的影响.此外新车应该配备外部连接到洒水系统的供水系统,这样就可以更容易地控制火灾,这样的外部连接将使消防车的软管连接到自动喷水灭火系统并在压力下将水泵入车内

增加快速探测火灾的手段,如烟雾探测器可以防止类似吉布森事故的再次发生.连接到通风系统的检测系统在启动时会自动关闭通风系统的风扇将是有益的.烟雾探测系统可以连接到中央报警系统,这样每个人都可以收到潜在危险的警报.此外在卧铺车厢内还设有报警系统可手动或自动启动,在乘客遇到紧急情况时通知他们.这样的报警系统应具有覆盖功能,这样无论卧室居住者是否通过音量控制或频道选择开关的位置使扬声器静音,警报都会通过每个卧室的对讲机扬声器发出.Amtrak应该探索这样一个系统的可行性

吉布森事故中的一名乘客在打开卧室门时遇到了困难,这导致她的撤离推迟了大约10min.尽管兴奋可能是造成这名乘客困难的原因之一但NTSB也收到了其他乘客的投诉,称他们遇到了类似的问题.Amtrak应检查与卧室门相关的硬件以确保门在任何时候都能自由,轻松地打开.美铁已经向安全委员会的调查人员报告说,问题的原因已经确定,正在进行纠正.Amtrak应该对超级班轮列车进行系统安全分析以确定在现有车队或未来车队中进行改进以提高安全性的可行性

铁路员工饮酒情况

1980年9月24日,一名在酒精检测仪上有轻微读数的员工被禁止工作.1980年9月27日发布了一项临时限制令对麻醉药的使用进行了严格限制.禁制令后又发出了永久禁令.1982年5月,国家铁路调整委员会(NRAB)命令SP取消目前形式的项目,因为SP单方面改变了过去的做法——无视”受影响”的定义和不加区分的应用.自我认证程序要求有监督责任的员工以书面形式证明他们遵守了规则G.此外,他们必须通过个人观察下属的外表和行为证明他们也没有违反规则G.因此SP试图建立程序以确保SP员工在当班前或当班期间的表现不会因饮酒而受损

证人关于11次客车列车长在6月23日上午据称饮酒的报告相互矛盾,因此几乎不可能确定他何时或是否对其工作反应产生了不利影响.地区所有董事-乘客服务部门在早些时候在餐车上与列车长交谈后没有报告任何例外情况,当时列车是克拉马斯瀑布和邓斯穆尔间的路线.当地区主任乘客服务人员在吉布森车站检测到列车员呼吸中的酒精时他并没有注意到列车员的言语或行为有任何损伤.在1982年8月23日给NTSB调查人员的书面声明中证实,他并不反对吉布森列车长的状况.然而NTSB的调查人员后来在这起不可靠的调查中得知,SP特工曾通知列车长,在列车长的呼吸中检测到酒精,但那时11次客车已经从吉布森站开出.因此列车长无法在事故现场采取任何行动.机车柴油主管的道路领班作证说,当列车长协助他分离列车后部车厢时他没有对列车长的反应或情况提出异议

这位列车长在吉布森的指挥活动中并没有扮演一个明显积极的角色.这究竟是因为缺乏训练还是因为他可能使用了酒精目前还无法确定.然而吉布森的酒精问题并没有得到解决,而是列车长继续执勤.直到凌晨6:00列车到达雷丁时也就是火灾发生近4.5h后才被解职.随后SP以违反G规则的罪名解雇了该列车员

NTSB认为应该对11号列车的列车员进行仔细检查并在吉布森酒店对可能使用酒精的情况作出判断.Amtrak区域主管-乘客服务部门检测到的酒精应由事故地点的相应SP官员迅速检查,如果有任何证据表明该列车员使用酒精则应将其撤职

由于担心酗酒在铁路行业是一个严重的问题,NTSB于1983年3月7日建议联邦铁路局:

在美国铁路协会和铁路劳动行政人员协会的协助下制定和颁布有效的程序以确保在涉及死亡,旅客列车,危险物质泄漏,受伤或重大财产损失的铁路事故发生后对所有负责列车运行的员工进行及时的毒理学测试

虽然NTSB鼓励SP继续努力最大限度地减少和消除酒精滥用,但从这一事件中可以清楚地看到SP官员必须在事故/事件地点采取行动消除对其员工损害或使用酒精的任何怀疑

调查结果

1.有证据表明SP乘务员列车在火灾发生前遵守了SP的操作规则

2.在一个紧急服务部门可以到达的地方发现火灾后,机车乘务员立即停车

3.大火烧毁了1辆客车的一部分,浓烟弥漫了3辆客车

4.Amtrak和SP的乘务员采取了措施可以限制火势和烟雾的蔓延

5.Amtrak和SP公司都没有向机上人员提供有组织的紧急疏散计划

6.卧铺车的每个卧室都没有配备对讲系统具有覆盖功能,因此无论通道选择开关的位置如何都可以接收到紧急警报

7.没有向乘客提供任何关于紧急逃生路线或乘用车内紧急设施运行情况的信息

8.除了少数例外,乘客们都被留给自己从2辆车里逃生

9.Amtrak和铁路运营人员应接受从乘客设备中紧急撤离程序的“动手”培训

10.除了座椅扶手和乘客服务单元使用的聚氨酯外,用于内饰的材料在设计和建造客车时具有最佳的阻燃性和可燃性

11.最容易着火的装饰或家具部件是聚氨酯椅子扶手和卧室墙壁

12.火灾很可能是由1130号车的1号卧室点燃的香烟引起;但在长达3.5h的时间里没有发现闷烧的火焰

13.火势从客车中心向两端蔓延

14.紧急出口窗户本身就很难或不可能从车内拆除,既无法识别也不容易从外面拆除

15.经济舱卧室的紧急出口窗户把手被较低位置的上铺挡住了视线,当上铺降低时很难够到

16.在发现火灾前1130号车厢的1号卧室是空的,除了被Amtrak公司的主管和他们的访客占用的时间外

17.除了上层端门打开外,1131号车厢,餐车和咖啡厅/休息室车厢的通风系统持续运行导致烟雾被吸入这些车厢

18.电气系统被排除为可能的火源

19.虽然卧铺车厢上使用的纸质垃圾桶并不是1130汽车的火源但它们有潜在的火灾隐患

20.Amtrak的一名主管在加州吉布森的11号列车上检测到SP列车员呼吸中含有酒精

21.据说列车长可能与酒精有关的情况已经报告给了吉布森的一名警司特别探员但即便如此,列车员仍被允许继续乘坐开往加州雷丁的11次旅客列车

22.SP主管要求该列车员在加利福尼亚州的雷丁进行血液酒精测试以消除酒精的任何怀疑,但列车员拒绝了

23.火灾发生近4.5h后,这名列车员在加州雷丁被解职,随后又被指控违反了SP规则“G”该规则禁止在执勤时使用酒精饮料

可能的原因

NTSB确定,事故可能的原因是由于32010号车厢(1130)1号卧室的火灾没有得到有效的灭火响应以及采暖-通风-空调系统的持续运行,导致火灾和烟雾蔓延.造成人员伤亡和财产损失的原因是缺乏明确的应急程序,Amtrak铁路公司的服务人员和管理人员以及SP铁路公司的操作人员在火灾应急程序和乘客疏散方面的培训不足,塑料和弹性体等易燃材料燃烧产生的剧毒烟雾也造成了生命损失,伤害和破坏

整改措施

根据对事故的调查结果,NTSB建议:

致Amtrak铁路公司:

在卧铺车中开发并安装中央报警系统

紧急情况下占用卧铺空间的乘客,警报系统应由位于适当位置的烟雾探测器自动启动并应同时关闭空气循环系统

研究为每个卧室的对讲系统提供覆盖功能的可行性,这样无论音量控制和频道选择开关的设置如何,每个卧室都能收到紧急警报

在每个卧铺车厢以及所有乘用车走廊设置一个紧急逃生窗出口

在超级班轮卧铺车厢中将紧急逃生窗口出口的把手从窗户的顶部移到底部,优先考虑经济卧室,因为在这些卧室中把手看不见或者在上铺放下的情况下有效地操作

在每个卧铺车厢和所有客运车厢走廊安装有效的低安装应急灯,当需要紧急疏散时在浓烟中提供一个明亮的逃生路径

评估Amtrak设备紧急逃生窗口的手柄设计的有效性,以确定拆除窗户和剥离所需的操作力量在潜在用户范围内的人力能力范围内并在必要时重新设计

提高超级班轮车上紧急逃生窗口出口标志的可视性,此外在卧铺车外侧进行显著标记,以识别紧急逃生窗口出口并提供适当的撤离指示

在所有客运列车上停止使用纸质垃圾袋并安装防火垃圾桶

舱门和客车前厅门,端门内外应作明显标识,标明门闩和任何安全门闩的位置和操作方法

修订《服务手册A》的适用部分,规定美铁所有车上服务人员的具体应急职责和责任,与所有可识别的潜在列车事故有关,重点是车上火灾和通知,疏散和事故后乘客灾难处理程序

包括Amtrak主管人员和乘务员参加关于美铁紧急程序变化的进修培训项目,与所有运营美铁列车的铁路公司安排紧急培训以培训合格的新员工分配到客运服务

扩大对乘务员的培训计划,要求他们在模拟演习中展示操作紧急出口和紧急设备的能力并履行《服务手册A》中规定的指定紧急责任

对所有乘用车进行一次性调查,以确定不符合当前可燃性标准或产生有毒烟雾的材料并进行系统计划以符合当前可燃性,烟雾排放和毒性标准的材料替代它们

制作乘客简报卡或布告,说明紧急出口,灭火器和急救箱的位置和操作信息并安装在客车的显著位置和卧铺车厢的每个卧室.此外要求车务人员向每个卧室的乘客讲解应急程序以便他们了解车厢安排和可用的应急设施

致美国联邦铁路管理局:

加快制定1980年10月国会授权(1983年1月14日重申)的乘用车安全标准,包括在以下标准中:

(a)车内应急灯的位置和强度标准以确保有足够的能见度从烟雾弥漫的汽车中逃生

(b)紧急疏散计划,紧急情况人员培训和紧急系统的要求,如紧急出口和门,烟雾探测器系统等规定其编号,类型,位置和标记

(c)内部材料的火焰蔓延速度,烟雾排放和有毒烟雾的可接受水平

(d)可由应急设备通过外部安装的标准立管向其供水的自动喷水灭火系统的安装要求

事故调查人员

发布时间:1983年4月19日