二、四逆汤衍生方四逆加人参汤《伤寒论》第385条曰：“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”甘草二两，炙 附子一枚，生，去皮，破八片 干姜一两半 人参一两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。【按】恶寒脉微，乃四逆汤证；复利，乃阳虚不摄而利。若利止，仍恶寒脉微，乃阳虚阴脱，津液内竭，无利可下之危候，故曰“亡血也”。本方以四逆汤回阳救逆固脱，加人参，益气生津固脱。临床见四逆汤证，无亡血者，余亦常加红参，助其回阳。后世之参附汤，即此意，不以亡血否为限。茯苓四逆汤《伤寒论》第69条曰：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。【按】本太阳病，误汗误下，损伤阳气。“病仍不解”，非太阳表证不解，乃少阴阳衰，当见恶寒、厥逆、下利、脉微细等，治以四逆汤回阳。加人参者，益气生津；加茯苓者，宁心安神，渗泄阴浊。烦躁之因甚多，邪扰于心者，可烦躁，正虚心无所倚者可烦躁。病位在心者可烦躁，五脏相干者可烦躁。不可烦躁皆以火论，此乃阳虚，亦可烦躁。究为何因，当以脉断。干姜附子汤
《伤寒论》第61条曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”干姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。【按】误下误汗，阳虚阴盛，以脉沉微可知。不呕、不渴、无表证者，指无太阳、少阳、阳明三阳经证，病在阴也。“昼日烦躁不得眠，夜而安静”者，昼主阳，已虚之阳得时令之助而动，则烦躁不得眠。夜主阴，阳本虚，又逢入夜阴盛，则阳衰而静。此静，非安舒静卧，乃委靡之状，但欲寐也。“身无大热者”，既已明言无表证，则此身无大热显然不是指表证而言，乃指虚阳浮越之热也。身无热，阳未浮，故无需甘草之缓以防阳越，直用干姜、附子，回阳救逆破阴凝。附子生用，未久煎，且顿服，取回阳破阴之迅捷。吾意用附子，还是用炮附子久煎为妥，余曾用炮附子8g未久煎，而出现唇舌麻、心律不齐、恶心呕吐。若附子量大时，不仅久煎，尚可少量多次分服。通脉四逆汤《伤寒论》第317条曰：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”《伤寒论》第370条曰：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”（《金匮要略》同此）甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。【按】此论少阴病阴盛格阳的证治。1.“少阴病，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝”，皆少阴阳衰阴盛之征。“外热，身反不恶寒，其人面色赤”，皆阴盛格阳，虚阳浮越之象。
“里寒外热”，里寒是本，外热是假象，此阴阳格拒之重危证。通脉四逆汤乃四逆汤加大剂量而成，附子用大者一枚，干姜由一两半增至三两，意在破阴回阳，引火归原，使浮游之火下归宅窟。阳气复，气血通达而脉复，故称通脉四逆汤。2.脉象。阴盛格阳或戴阳，若脉仍沉细微者，可径用通脉四逆汤回阳救逆，引火归原。若阴寒盛，格阳于外，脉亦浮，或浮大，按之沉细无力；或阳浮于上，阳脉浮大而虚，尺微细欲绝者，当于通脉四逆方中，加山茱萸以敛其真气，加生龙骨、牡蛎以镇摄浮阳，防止阴阳离决脉暴出而亡。3.诸或然症（1）若面赤者加葱。此虚阳浮越于上，曰戴阳。加葱以宣通阳气，破其阴凝之格拒。汉时葱小，加九茎，若现在市售之葱，九茎恐有三斤，量过重，宜减量用之。（2）腹痛去葱加芍药。腹痛之因，寒热虚实皆有。去葱者，知此腹痛非寒凝所致。芍药酸寒，养阴柔肝，缓急止痛，必因阴血虚而腹痛者用之。证本阴，何不用温热药以止痛，反用阴柔酸寒之芍药？概阳既衰，阴无不损者，故于大量热药中加芍药，以解痉挛和阴血而止痛。（3）呕者加生姜。生姜温胃散寒，降逆止呕，故用之。（4）咽痛者，去芍药加桔梗一两。咽痛非必因火、而阴寒凝痹二阳者亦不鲜见。加桔梗以利咽开结。（5）利止脉不出者，去桔梗之升提开肺，加人参以益气生津，固脱复脉。“病皆与方相应者，乃服之”。这是治疗的总原则，后世演为方证相应。白通汤《伤寒论》第314条曰：“少阴病，下利，白通汤主之。”《伤寒论》第315条曰：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。”葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮破八片上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。【按】四逆汤本下利脉微，白通汤亦下利脉微，皆少阴虚寒下利，二方有何不同？白通汤是四逆汤减干姜量，以葱白易甘草。甘草甘缓，而葱白辛散，通阳气，破阴凝。生活中可见有人吃葱后出汗。何以汗出？必阳气通，阴凝解，玄府开，阳可升腾敷布而汗，此即葱白通阳之佐证。该方用葱，意亦通阳破阴凝。第317条中面赤者加葱，此方亦加葱，想必也有阴盛格阳之面赤。白通加猪胆汁方《伤寒论》第315条曰：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猎胆汁一合上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。【按】1.白通汤治少阴病阴盛戴阳证。在白通汤证的基础上，进而出现“下利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，予本方治之。利不止，是真阳衰微不能固摄所致。厥逆无脉，不仅亡阳，且阴液亦竭，故尔无脉。阴寒上干心胃而呕烦。2.何以与白通汤未效？非药不对症，乃阴寒格拒使然。所谓格拒，其表现有两种：一是拒不受药，服后即吐，必予反佐，伏其所主，先其所因。一种是阴阳离决。格阳戴阳，本为阴盛格阳，虚阳浮越。予热药回阳，引火归原，治疗正确，本无瑕疵。当虚阳已浮之时，再用纯阳之品，恐火未归原而虚阳更加浮越，形成阴阳离决之势。因毕竟四逆辈皆辛热之品，辛则能行、能散，则推荡阳更加升散，致成阴阳离决之势。
(资料图片)
何以判断已成阴阳离决之势？主要有两点，一是颧更加浮艳；二是脉浮大，即脉暴出，这是回光返照的表现。这时人亦较精神，也想进食，此称除中。
欲避免回阳之时阳更浮越，就须用反佐法，其始则同，其终则异，避免格拒。此法不如加山茱萸、生龙骨、生牡蛎效佳。
通脉四逆加猪胆汁汤
《伤寒论》第390条曰：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加猪胆汁汤主之。”甘草二两，炙 干姜三两，强人可四两 附子大者，一枚，生，去皮，破八片 猪胆汁半合上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。【按】“吐已下断”，即吐利停止。若属阳复，必见四肢转暖，脉由微渐起，乃入坦途。若虽吐下止，而厥不回，汗不止，四肢拘急，脉微欲绝，乃阳亡阴竭，已无物可吐、可下，使吐利断。若骤补其阳，必虚而不受，反使阴阳离决。通脉四逆加猪胆汁，反佐之法，伏其所主先其所因，制成糖衣裹着的炮弹，则无格拒之虞。
当归四逆汤《伤寒论》第351条曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。【按】此乃阴虚血弱证治。阳虚，四末不温而手足厥寒；血弱而脉细欲绝。阳虚手足厥寒，本当用四逆汤以回阳，但辛热之品，虽可回阳，亦可耗伤阴血，于血弱者不宜。血弱者，本当用当归、白芍以养血，但单纯养血，又不足以回阳，两相掣碍，又须两相兼顾。本方养血通阳，乃两相兼顾者。辛热回阳者不宜，则改以桂枝、细辛、通草以通阳；血虚者，以当归、白芍、大枣养阴血；甘草调和诸药。本证虽有阳虚，但其虚未甚，尚未见吐利、厥逆、大汗、阳浮、喘暍欲脱、心中憺憺大动等阳欲亡之征兆，故予温经通阳。若阳衰欲亡者，必以回阳救逆为急务。病情不甚急者，尚可兼顾；若病情急者，只能单刀直入，不可能面面俱到，统筹兼顾。当归四逆加吴茱萸生姜汤《伤寒论》第352条曰：“若其人内有久寒，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣十五枚，擘上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。温分五服。【按】此方乃当归四逆汤合吴茱萸汤意。吴茱萸增一升，生姜减二两，去人参，加大枣二枚，且加清酒六升煎。当归四逆汤本为阳虚血弱者设，治“手足厥寒，脉微细欲绝者”。本方是在当归四逆汤的基础上，又兼内有久寒者。内有久寒，何以知之？脉已然细欲绝，为阴脉，内有久寒亦当见此阴脉，或沉细且拘。所异者，当有久寒之症状，可见脘腹寒痛、呕吐痰涎，或腹痛如疝，便结或下利等。本方是在当归四逆汤养血通脉、温经散寒的基础上，重用吴茱萸温肝暖胃散寒；生姜温胃散寒，降逆止呕；更用清酒煎药，以增其温通散寒之功。三、真武汤《伤寒论》第82条曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身[插图]动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论》第316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。【按】1.第82条，本太阳病，发汗不解，何以仍发热？有的医家将此热解为过汗伤阳而虚阳浮越之热。若果为虚阳浮越，证属阴盛格阳，法当予白通汤加猪胆汁，而此证并未用白通汤，而是用真武汤，可见此热非阴盛格阳。本条何以发热？乃因水饮内停，营卫不和而热，虽有表证，实无表邪。观前之第28条，仍头项强痛，翕翕发热，方用桂枝去桂加茯苓白术汤，水饮除，三焦通，营卫和，表证自解。因是水饮引起的表证，所以发汗不解。本条亦是水饮停蓄，三焦不通，营卫不和而发热。与桂枝去桂加茯苓白术汤所不同者，肾阳虚耳，故加附子以温少阴之阳。2.其心下悸、头眩、身目閏动、振振欲擗地者，皆阳虚水饮所作。饮凌于心而心下悸，饮凌于颠而头眩，阳虚经脉失养而身目閏动、振颤动摇欲仆。3.第316条，与第82条相互补充，同为阳虚水泛，腹寒则经脉拘而腹痛，气化不行而小便不利，清阳不实四肢而沉重酸痛，阳虚不固而下利。
4.或然症。水饮变动不居，或然症亦多。咳者，寒饮犯肺，以干姜、细辛、五味子温化寒饮。小便不利，乃阳虚不能气化，当重在温阳、通阳，而不重在分利，故去茯苓。吾意未必去之，当加桂枝以通阳化气。下利者去芍药，加干姜，温振脾阳。若呕者，去附子，加生姜至半斤。生姜固可温胃散寒止呕，但毕竟本证属少阴寒证，是由于肾阳虚不能制水，致水泛上干于胃而呕，附子不应去之。5.方义。证为阳虚水泛，所以阳虚为本，水泛为标。附子温少阴之阳，治其本；茯苓、白术培土以制水，且兼利水治标；生姜散寒饮。为何加芍药？解释有三：一种解释是芍药佐附子之刚燥。
可是四逆辈附子生用，其性较本方用炮附更刚烈，何不用芍药佐之？附子汤用附子二枚，量比真武汤大一倍，何不用白芍佐之？他方皆不佐，独本方附子量小且炮制后用，反倒佐之，讲不通。
二种解释是芍药利尿。本证是阳虚气化不利而小便不利，利尿药那么多，为何偏偏选一酸寒的芍药来利尿，也难以讲通。
三种是芍药益阴。阳虚气化不利而小便不利，阴气本盛，何以还须养阴？水泛者乃邪水，邪水的产生，亦是津液停蓄而生为水湿痰饮。“邪水盛一分，真水少一分”，津液既已化为阴水，则正水必少，此时加芍药，乃益其真阴，固其正水也。
湿盛则燥，所以化湿之时，常加养阴生津之药。邪水盛一分，则真水少一分，所以化饮之时，常加护阴之品，二者同理。四、真武汤衍生方附子汤《伤寒论》第304条曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”《伤寒论》第305条曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”《金匮要略》妇人妊娠篇曰：“妇人怀孕六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。”附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两上五味，以水八升，去滓，温服一升，日三服。【按】1.此方虽未讲水泛诸症，但从方义分析，亦有温阳制水之功，义同真武，故列为真武汤之衍生方。2.少阴病，背恶寒，手足寒，阳虚也。身痛、骨节痛，筋骨失于温养也。脉必沉细微，故知诸症皆阳衰寒盛所致。至于水饮泛溢，虽未明言，亦尽在不言中。3.妇人妊娠，少腹如扇，若扇当动词讲，则少腹恰如扇搧；若当形容词讲，则少腹胀满，如扇之张大。折叠扇扇把小，扇面宽，少腹如扇面那样张开，那样胀大。以其脉微细，故知阳虚寒盛所致。
4.此方附子二枚、白术四两，且加人参，虚寒甚于真武汤。用芍药者，意同真武汤。真武汤附子、白术量少于附子汤，且未加人参，但加生姜，重在温散水气，二方各有侧重。五、麻黄细辛附子汤《伤寒论》第301条曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。【按】麻黄细辛附子汤是温阳散寒的一张重要方子，可用于三种情况：一是太少两感，表里双解；二是寒邪直入少阴；三是阳虚寒凝，纯虚无邪者。1.用于太少两感（1）本条开首即冠以“少阴病”，就应具少阴病的特征。这个特征可概括为两点：第一点是脉沉细微，或脉沉弦无力、脉沉细数无力、脉迟无力，或尺脉微等，意同沉细微，皆肾阳衰。第二点是可用肾阳衰解释的衰竭症状，如但欲寐、畏寒蜷卧、厥逆背寒、呕吐下利、小便不利、头晕目眩等。只要具备上述两点，即可断为少阴病，肾阳虚衰。由于虚衰的程度不同，兼证之殊，病位有别，因而症状相异，但其本质皆为肾阳虚，可统归于少阴病。（2）“始得之”问题。麻黄细辛附子汤证，皆称太少两感。太阳病与少阴病之间是什么关系？可有两种关系：一是太少合病，二是太少并病。第一种：始得之，从麻黄附子甘草汤来推算，应该是得病的第一天。得病第一天，即现太少合病，既有太阳表实证，又有少阴之阳衰证。临床中，这种病证可能吗？除非危重病，既有太阳表证，又出现如此衰竭的少阴病，一般疾病不会如此迅速恶化衰竭。除非素体阳虚又感寒者，所以基本可以除外太少合病。第二种：并病。若始得病为太阳病，一日之内由于太阳病的传变，就出现阳气衰竭的少阴病，除非危重病，如暴发型流脑、中毒菌痢等，一般不会如此迅速进入衰竭状态。所以一日之内太阳并少阴的可能性亦极少。可能性较大的，应是少阴并太阳，平素就体弱阳虚，又感太阳表证，形成太少并病，这种情况是常见的、大量的，这就是阳虚外感。（3）为何发热？少阴病，以肾阳衰为本，应呈现一派虚寒之象，如畏寒肢冷、委靡蜷卧等，不当发热，今发热，故为反。此热何来？有两种解释，一是风寒客于太阳，故称太少两感，表里同病。一是少阴虚寒，格阳于外，虚阳外浮而发热，二者皆可出现反发热。若为太阳表证之热，当恶寒发热伴头身痛等。本条未言恶寒、头身痛否，可理解为仲景省略之笔，以反发热，点出太阳表证。太阳表证，有表实与表虚之分，阳虚外感，当为虚人外感，解表应用桂枝汤，《伤寒论》中多次提到救里用四逆汤，救表用桂枝汤，何以此方不用桂枝而用麻黄？想必是表寒重，故用麻黄解表。表寒当汗解之，可是麻辛附汤未言汗，但据麻黄附子甘草汤“微发汗”，推知麻辛附汤亦当微发其汗。2.用于寒邪直入少阴“邪之所凑，其气必虚”。阳虚者，阴必凑之，故肾阳衰者，寒邪可直入少阴。此时麻辛附汤亦可用。附子温肾阳治本。细辛散寒，且领麻黄直入于肾，散肾经之寒从表而解。
“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，凑理毫毛其应”。麻黄、细辛开达玄府，散寒邪从肾外达毫毛而解，此亦逆流挽舟之法。3.用于少阴阳虚寒凝，纯虚无邪者麻黄本散寒解表发汗，但少阴纯虚无邪者，本方亦可用之，但此时麻黄的作用不同。阳虚寒凝者，麻黄可解寒凝，且发越阳气，鼓舞阳气之升发、敷布，而非解表散寒。仲景于《金匮要略》痰饮篇云：“麻黄发其阳故也。”观《金匮要略》水气病篇之桂甘姜枣麻辛附汤，乃转环一身之大气。大气者，即人身之阳也，如乾坤之一轮红日，少阴阳虚寒凝者犹用麻黄，此时之麻黄，非为解表散寒，乃发越鼓荡阳气之升腾。肾阳衰而寒凝者用麻黄，亦即此意。故麻辛附汤，亦用于纯虚无邪之少阴阳衰寒凝者。4.用于格阳戴阳证格阳戴阳，是阴盛格阳。虚阳已然浮越，敛之犹恐不及，还敢用麻黄、细辛之辛散走窜之品吗？此时用麻黄、细辛，意在破阴凝之格拒，交通阴阳。阳中有阴，阴中有阳，使阴阳互交而不格拒，虚阳自敛。本条之“反发热”，亦是阴盛格阳而热。此时用麻黄、细辛，即破其阴凝，交通阴阳。观通脉四逆汤加减：“面色赤者，加葱九茎。”白通汤“加葱白四茎”。即使汉代葱没有现代的葱大，但九根葱也够多的。葱辛温发散，已然格阳尚且重用，意在破阴凝，交通阴阳。麻黄亦辛散，格阳证用之，意在破阴凝，交通阴阳，故麻辛附汤，亦用于格阳证。
格阳证用麻辛附汤，是度仲景之意，吾临证时，还是用四逆、通脉加猪胆汁法，恒加山茱萸、龙骨、牡蛎，仿张锡纯之来复汤法。对格阳证的理解，多是指阳虚阴盛，虚阳浮越于外，形成真寒假热证。但馁弱之阳，亦可被隔拒于局部，在阳虚阴盛的基础上，出现局部的热象，如舌热、咽热、手足心热、二阴热等。此即积阴之下必有伏阳，此乃阳虚阴凝而阳郁，此亦可称为格阳，是阳虚阴凝而阳被阻隔于局部。这种局部的热，不应清之，关键在于破其阴凝，使阳得以通达，此热自解。此即麻黄、细辛破阴凝，交通阴阳之意。
来源：本文摘自《李士懋田淑霄医学全集.上卷》，中国中医药出版社，2015.7.
